揭秘医疗骗保利益链:诊断是假的,病人是演的(图)_斗门区新闻

沈阳于洪区济华医院已被迫令休业整理。图/《中国新闻周刊》记者 胥大伟

  医疗骗保:住院的生意

  《中国新闻周刊》记者/胥大伟

  本文首发于总第879期《中国新闻周刊》

  “诊断是假的,病人是演的,病房是空的。”11月14日,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚伪住院、伪造病向来骗取医保基金。随着这一事务被披露,医疗机构通过“挂床骗保”套取医保金的这门“半隐秘”生意,再次被曝光。

  骗保链条

  被曝光的两家医院,划分是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院,沈阳友好肾病中医院为民营中医院,两家医院都是当地的医保定点医疗机构。

  沈阳警方查明,沈阳于洪区济华医院于2017年1月开通医保后,院长叶明找到中心人方某,让对方为其先容“病人”。双方约定,凭据先容“病人”的数目,按比例给予提成。

  自2017年3月最先,中心人方某笼络持有医保卡的“病人”到济华医院举行“住院治疗”,医院给这些“病人”伪造病历,开具用药处方,但现实并未给“病人”用药,只做简朴的理疗或不予治疗。“病人”住院周期一样平常为4天,事后每人均能获得300元的现金提成,部门人在出院后还可以领取到米、面、油等物品。

  沈阳友好肾病中医院于2017年4月最先,在院长孙某的授意摆设下,通过该院信息科科长刘某及下属在外招募假病人,举行虚伪治疗。其间,“病人”的一日三餐免费提供,住院满5至7日后管理出院手续,招募的假病人人均能获得300元的现金提成。

  在这个骗保的链条里,医院、中心人和医保中央的“内鬼”结成了隐秘的利益同盟,配合朋分骗取而来的国家医保资金。

  骗保事务曝光后,于洪区济华医院院长叶明等5人、沈阳友好肾病中医院法人代表高书勤等8人被捕。沈阳警方封存了两家医院的财政、电脑资料等证据,现在正在对涉嫌骗保的犯罪行为睁开观察。

  沈阳市医保部门也已经进驻两家医院开展观察,责令其休业整理,并立刻制止两家医院的医保网络运行,排除了服务协议,冻结医保款子共计1992万元。现在,两家医院均处于休业整理状态。

  此外,专案组通过观察发现,沈阳市医保服务中央事情职员陈某、崔某,资助两家医院解决在医保报销历程中遇到的阻碍,资助其遮盖真相、逃避检查,已涉嫌职务犯罪,现已移交市纪委监委观察处置惩罚。

  停止11月19日,专案组已依法传唤相关职员242名,经审查后依法刑事拘留37名,监视栖身1名,取保候审1名,移交市纪委监委2名。

  “住院能挣钱”

  此次被曝光的沈阳医院骗保事务并非孤案,此类骗保操作也不高明,行事并不隐秘,天下已经发生多起类似的案例。“住院能挣钱”,已然是公然的神秘。

  2009年至2012年,海南省安宁医院“挂床住院”进入了失控状态。海南省相关部门审计发现,该院在短短3年时间内,共虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414万余元。

  随着“挂床病人”越来越多,其毛病也越来越大,一些伪造的病历质料,不仅泛起多个类似病历,甚至差别患者的化验单数据竟完全相同。

  据媒体披露,安宁医院实验的是医护职员奖金与科室收入挂钩的分配模式。“挂床住院”征象最为严重的3年,正是这家医院生长最快的3年。

  医院用这些骗来的医保金, 装修办公楼,建综合病房,购置医疗器械,发放员工人为奖金。该院院长符永健对此种行为大为赞赏,表现若是全院都这么富有“开拓精神”,“何愁医院不生长,何愁医护职员待遇提不高!”

  在辽宁省鞍山市的一家医院里,院长以为医院创收的名义,招呼全体职工造假,套取医保用度,并指使职工向多名相关机构官员行贿。“挂床”名单涉及17389人次,医院虚报了6407多万元的医保款。

  2018年1月19日,新华社发长文配视频,揭开了安徽中医药大学第三隶属医院的医护职员与检查科之间相互协作,恒久骗取国家医保基金的内幕。

  记者通过暗访发现,在这家医院,只要有社保卡,“得什么病、拿什么药、谁来体检”,都可由患者“点单”。为了套取医保资金,该院医护职员在检查、诊断、住院等环节造假,住院拿药像点菜、医生造假“一条龙”,该院“认卡不认人”,只要一人有社保卡,全家都可以凭这张卡住院、拿药、做推拿保健。

  不少病人成为“熟客”后,在医生的诱导下,将医保卡恒久放在医院以获得种种“便利”。医院还会给这些熟客一部门钱,对于这笔钱的泉源双方心照不宣。

  而医护职员之以是冒风险放肆违规骗保,是由于该医院对各科室医生设定了相关的“指标审核”。为了完成审核指标,骗保在该院已成半公然的神秘,甚至泛起医疗纠纷事故后,涉事医生用“举报医院骗保”要挟院方。

  今年9月,国家医保局曾团结国家卫生康健委、公安部、国家药监局等四部门,在天下规模内开展了攻击敲诈骗取医疗保障基金的专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动,也是医保制度建设以来第一次专门攻击敲诈骗保行为的天下性专项行动。

  国家医疗保障局羁系组牵头人黄华波先容,专项行动开展以来,国家医保局锁定一批线索目的,查处一批违法违规行为。其中一些大案让人惊心动魄。

  压力之下向逐利迷恋

  此次沈阳骗保事务中的涉事医院,病房空空荡荡,险些未睁开正常的医疗服务。

  值得注重的是该事务中两家医院的“民营”身份。沈阳市在2015年放宽民营医疗机构设置审批条件,在切合“区域卫生计划”和“医疗机构设置计划”的条件下,作废对社会办医疗机构的详细数目和所在限制,并优先思量并准予设置。

  2017年的观察数据显示,沈阳市民营医疗机构数目和床位数目,占全市总量的47%和17.6%。根据计划,2020年后,沈阳社会资源投资兴建医疗机构的数目,将占到全市总量的50%,床位数将到达全市的25%。

  民营医院在数目不停增添的同时,也面临另一方面严肃的现实:谋划税负高,生活压力大。

  以沈阳当地的维康医院为例,该院是拥有开放床位1200张的大型民营医院,设置科系40余个,建院投资达6亿元,是东北地域最大的综合性民营医院。

  该院总司理刘忠臣曾在接受《半月谈》采访时透露,该院自2009年建院以来连续亏损,2014年年底开设沈阳维康医院沈北分院后,医院每月亏损达100万元以上。

  从2012年到2015年时代,医院始终未获得医保赔偿,而2013年以来每月从医院扣掉10%的保证金也没有返还。“医保款经常一压2个月,医院还得保证一个月的库存供周转,资金紧缺得要命。”

  另一方面,相比拥有种种资源的公立医院,民营医院常面临人才不足、后继乏力的逆境。据媒体消息来源,沈阳当地一家民营医院70%以上的高级职称职员,都是从各大医院退休职员中“捡漏”来的,一些年岁已高的医生无法全天出诊。

  另外,民营医院医务职员的跳槽率很高。

  据此前《半月谈》的消息来源,沈阳维康医院医生、护士的流失率到达40%至50%,绝大多数是30岁至45岁年富力强的医务职员,医院只得招聘年轻结业生突击培训。而对于民营医院来说,“没著名医就没有患者”。

  小型民营医院处境更为恶劣。在重重压力下,这些小型民营医院更容易在逐利中迷恋。

  为指导分级诊疗,现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。一级医院报销比例最高,三级医院报销比例最低。相比于敬服羽毛的大医院,中小型民营医院更容易打医保的主意。

  没有“牙齿”的羁系

  人社部数据显示,2017年,天下基本医疗保险基金总收入1.79万亿元,支出1.44万亿元,医保现在笼罩职员总数已经凌驾13.5亿人。天下定点医疗机构到达16万家、药店28万多家,医疗机构出现8%的增速,而药店增幅到达了15%。

  参保人数越来越多,医保定点机构快速增加,医保基金的治理难度也在不停提升。骗保案件频发,也袒露了现行医保制度背后的毛病和治理难题。

  从羁系层面上看,近年来,中国医保经办事情量剧增,医疗服务羁系点多、面广、线长,加重了核实的难度。

  以“沈阳医院骗保事务”为例。据沈阳市人社局转达称,近两年来,医保部门曾先后15次到这两家涉事医院举行检查,发现患者挂床、收支院尺度不够等违规问题,累计追回医保基金771618元,但仍然发生了这次更为严重的骗保事务。

  沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌坦言,只管医保部门频频对定点医院违规行为举行了查处,但仍没有停止敲诈骗保行为的发生,这也充实袒露出有关职能部门在医保基金运行羁系上,还存在失职、失察、失责的问题。

  黄华波在接受央视采访时,谈到此类骗保行为的三个特点及带来的羁系难题:一是隐藏性比力强,“它整个是全链条都是造假,我们的智能监控很难捕捉出来,很难发现它”;

  二是额度比力小,机构比力疏散,内部治理不规范,“每次的额度等等种种缘故原由可能都没有到达我们处罚的尺度”;

  三是在此类骗保操作中,医患双方利益一致,常结成利益配合体,“以是很难通过我们的第三方去发现他们的一些问题”。

  在国家医保局建立之前,医保基金的治理涉及多个部门,部门和部门间互不隶属,相互间交流不足,常泛起相互推卸和扯皮的情形,也一定水平上增添了医保羁系的难度。

  另一方面,一些学者以为,频发的骗保事务,反映了有关职能部门对此类行为惩戒力度不够,相关不良医疗机构违法成本低。恒久关注医保领域的专家李玲与廖新波曾在接受媒体采访时指出,应加大对当前医保骗保行为的处罚力度。

  在很长一段时间,中国并未出台响应的执法对骗保行为举行约束。

  直至2010年,《中华人们共和国社会保险法》颁布,其中划定:“以敲诈、伪造证实质料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

  2014年4月,天下人大常委会公布《关于〈中华人们共和国刑法〉第266条诠释》的通告,明确以敲诈、伪造证实质料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于诈骗公私财物的行为,应被追究刑事责任。

  李玲表现,《社会保险法》中的罚款划定,对骗保者而言或许不外是“毛毛雨”,倘若小我私家一旦被发现骗保行为就失去参保资格,可能对小我私家的威慑力会比力大。

  廖新波则以为,要从严依法处置惩罚所有骗保行为。另外,要改变已往只有住院才可以报销的、不合理的报销制度,勉励民众在社区看病。

  尚有不少学者建言,在医保基金羁系与审核领域,应增强先进的信息系统建设。

  清华大学医院治理研究院教授杨燕绥在接受《经济视察报》采访时表现,医保基金的人工审核方式,会造成羁系上的诸多缺陷。她以为,医保基金需要下沉,但又缺乏智能羁系。随着盘算机法式的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建设,智能的审核系统将提升医保羁系的能力。

  11月21日的公布会上,国家医疗保障局羁系组牵头人黄华波表现,基金羁系急在治标,重在治本。

  沈阳骗保事务曝光后,国家医保局团结国家卫健委、公安部、药监局等部门,重点检查医疗机构、定点零售药店和参保职员,开展为期5个月的专项行动,一直连续至明年1月。

  沈阳市人社局副局长杨顺昌表现,下一步,沈阳将建立五个专项行动组,人社、卫计、公安、审计、药检等多部门团结执法,同时增强医疗羁系。“另外要建设一个完善的强化退出机制,对非法的医院提早发现退出医保”。

  “我们的羁系确实失之于宽,失之于软....。。我们的医保羁系要能够长出牙齿来。”黄华波说。

  (《中国新闻周刊》2018年第45期)

  声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

2019-03-25 05:24:58  清华新闻网

更多 ›图说清华

最新更新